１．月経のメカニズム

　　下のイラストをまずご覧ください。
　　イラストは、月経周期における卵巣および子宮内膜の変化を示したものです。

　まず、月経が終了する頃から排卵が起こるまでの期間（＝卵胞期）に、左右どちらかの卵巣で通常、一つだけ卵胞が発育し始めます。卵胞が発育してくると、卵胞を形成している卵胞細胞から分泌される卵胞ホルモン（エストロゲン）の量も次第に増量していくようになります。この卵胞ホルモンの影響によって子宮内膜は徐々に増殖し、その厚みを増して行くようになります。
　排卵期になると、子宮内膜は経膣式超音波検査ではおよそ１cmほどの厚みを持って観察されるようになります。
　卵胞が破裂して卵が卵巣外へ放出される（＝排卵が起こる）と、その後に卵胞は黄体へと変化していきます。肉眼的に黄色い組織に見えるため黄体と呼びますが、黄体はそれまで卵胞を形成してい� �卵胞細胞が黄体細胞へと変化することにより形成されるものです。この変化は脳下垂体から一時的に大量に放出されるＬＨ（黄体刺激ホルモン）によってなされるものと考えられており、排卵という現象が起こるのもこのＬＨの一時的大量放出によって起こるものと考えられています。
　黄体が形成されると、今まで分泌されていた卵胞ホルモンに加えて、黄体ホルモン（プロゲステロン）が同時に分泌されるようになります。黄体ホルモンには、卵胞ホルモンの作用によって増殖した子宮内膜に栄養分を貯め込むなどの働きがあり、結果として子宮内膜を受精卵の着床に適した環境となるように作用します。
　こうして妊娠に向けて準備をしたにもかかわらず妊娠が成立しなかった場合には、卵巣に形成されていた黄体は自然に退縮してしまい、それと同時にそこから分泌されていた卵胞ホルモン・黄体ホルモンともに急激に減少するようになって、その結果子宮内膜が一気に剥がれ落ちて出血が起こるようになります。
　これが月経（生理）です。

　（＊妊娠が成立した場合のホルモンの状態はこちらに詳細が記載してあります。また、月経周期におけるホルモン量の変化はこちらを参考にしてください ）

２．子宮内膜症の病態

　さて、最初にお話ししましたように子宮内膜症というのは「子宮内腔以外の場所に子宮内膜が生育している病気」ですから、身体のどこかに子宮内膜が生育している場所があることになります。すると、その場所でも子宮内腔で起こるのと同様に、毎月内膜が増殖と剥離出血を繰り返すことになります。
　子宮内膜症は卵管や卵巣、ダグラス窩、膀胱子宮窩などの子宮周囲の組織に最も良く見られますが、このような場所でも毎月子宮内膜の増殖と剥離出血が見られる、ということになるわけです。
　下のイラストを参照して下さい。 　

３．子宮内膜症の診断

　子宮内膜症の診断には、以下の二通りの方法があります。
　　１．内診、血液検査、画像診断（超音波、ＭＲＩ、ＣＴなど）などによる方法
　　２．腹腔鏡による方法
　このうち、もっとも広く行われているのは１．の方です。しかも、通常は内診と超音波による方法だけで子宮内膜症と診断されている場合が最も多いと考えられます。その理由は、第一に内診所見だけでもかなり高い確率で子宮内膜症を診断可能であること（正診率は７５％程度といわれています）、第二に比較的簡易かつ患者さんにとって負担・苦痛の少ない検査法で診断が可能となること、第三に外来診察だけで診断できるということ、の３点が挙げられるものと思います。
　しかし、正診率７５％を裏返せば、２５％は見逃しあるいは誤診であ� �可能性をはらんでいること、子宮内膜症ではないと診断された人の中にも腹腔鏡を行うことによって約１５％の人に子宮内膜症が発見され、しかもそのうち約半数の人は程度の進んだ子宮内膜症であったというデータがあること 、そして全く症状がなく子宮内膜症との診断もなかった原因不明の不妊症の人では、やはり腹腔鏡を行うことによってなんと４０〜５０％の確率で子宮内膜症が見つかるというデータがあることを考えると、決して１．の方法による診断法が優れているとは言いきれないといえます。
　したがって、子宮内膜症の確定診断のためには２．の腹腔鏡を行うことが必須となるわけですが、腹腔鏡が全身麻酔下での手術という方式をとることを考えると、はたして「診断」のためにそれだけの「リスクと負担」を払うことが妥当であるのかどうかという疑問が浮かんできます。
　「不妊」というひっ迫した現実があって、その原因に子宮内膜症が関わっているのかどうかを診断する・・・あるいはどうにも生活に差し支えのある痛みに悩ま されていてその原因として子宮内膜症が潜んでいないかどうかを検査する、などというような目的であれば、「リスクと負担」は充分それに見合っていると言えるのでしょうが、ただ単に「子宮内膜症である」という正しい診断を下すためだけに全身麻酔による手術を必要とするものだろうか・・・ということですね。
　このような事情もあって、現在でも１．による診断方法が主流となっているのが実状なのです。しかし、子宮内膜症という病気が不妊症の原因となりうることや、治療せずに放置するとどんどん悪化していく可能性をはらんでいることを考えると、将来の妊娠のことを考慮すれば「受ける価値のある」検査なのだということは頭にとどめておいて欲しいと思います。 　

　以上のことから、もしみなさんが産婦人科を受診して「子宮内膜症です」との診断を受けたとしても、その正診率はだいたい７５％、つまり４人のうち１人は内膜症ではないのに内膜症だと診断される可能性があるものなんだと理解をしておくと良いものと思います。
　「生理痛がひどい」＝「子宮内膜症」＋「機能的な月経困難症 」であるとすれば、
　「１００」＝「７５」＋「２５」
　であるようなものなのだ、と。

４．子宮内膜症の治療

　子宮内膜症の治療には、大きく分けると
　　１．手術療法（開腹手術、腹腔鏡手術）
　　２．薬物療法（擬妊娠療法、擬閉経療法）
　があり、場合により両者を併用して行います。

　１）手術療法

　手術療法に関して言えば、直接病変の除去ができる、病状を目で見て把握できるなどの利点があるのに対して、手術操作による癒着を起こす可能性がある、入院が必要となる、術創ができる、などの欠点も持ち合わせています。
　一方の薬物療法に関しては、外科的侵襲がない、工夫によって長期・反復投与が可能である、などの利点があるかわりに病変を直接確認できない、治療に長期を要する、薬物による副作用が生じる、などの欠点があります。
　卵巣にチョコレート嚢胞があって癒着がひどいことが予想される場合は、開腹手術を行って薬物治療を併用することが一般的かと思いますが、開腹手術までは要さないと考えられたり、不妊症が主訴であったり、あるいは先にもお話ししたように診断を目的とした場合には、腹腔鏡手術を選択するのが好ましいと考えられます。（チョコレート嚢胞は腹腔鏡や超音波でも手術が可能です。詳細は「チョコレート嚢胞ってなんですか？」を参照してください ）

　しかし、手術を必要とするかどうかの判断はなかなか難しいものです。
　両側の卵巣にチョコレート嚢胞があったり、子宮と卵巣や卵管、腸管との強い癒着が予想される、薬物療法ではなかなか症状が改善しない、などのケースでは手術を選択すべきものといえるでしょう。しかしこのような場合でも「開腹すべきか、腹腔鏡で手術すべきか」を判断することは非常に難しいものです。特に、子宮腺筋症が存在する場合の選択となると、手術による治療効果（特に月経痛、月経過多の改善）に乏しいケースもまま見られることもあって、さらに判断が難しいものといえます。
　また、腹腔鏡で腹腔内をのぞいてみた結果、予想以上に癒着がひどくてその場で開腹手術を行わざるを得ない場合もあり、「こういう場合には腹腔� �だけで大丈夫」という基準がないと考えておいた方が良いのも事実です。腹腔鏡でもチョコレート嚢胞を手術したり癒着を剥がしたりすることは可能ですが、やはり限界がありますから、最善策を考えてその場で開腹手術とした方が明かに良いケースは少なくはないのです。

　２）薬物療法

　手術を必要としないとの判断であれば、２．の薬物療法のみで対処することになります。
　薬物療法には以下の二通りがあります。
　　　　ａ）擬妊娠療法
　　　　ｂ）擬閉経療法
　　以下にそれぞれの治療についてを記載します。

　ａ）擬妊娠療法

　子宮内膜症は、その病態の特徴として「毎月月経が来るたびに悪化していく可能性を持っている」ことは、２．子宮内膜症の病態 のところでお話した通りです。ということはつまり、妊娠をして生理が止まってしまえば、それ以上子宮内膜症は悪化しない、ということになります。
　実際、妊娠・出産を経験すると子宮内膜症は悪化するどころかかなり病状が軽減することが知られていて、生理が止まっている間に自分の身体が治療しているものと考えられるのです。
　今までにも述べてきたように、子宮内膜はエストロゲンの作用を受けて増殖するものと考えられるのですが、妊娠中は普段以上にエストロゲン量は増量しているのにも拘わらず、内膜の増殖はそれほど顕著にはなりません。この理由は、同時に多量に分泌されているプロゲステロンによるエストロゲン作用の抑制効果によるものと考えられ、これが子宮内膜症を悪化させない一つの要因である と考えられています。
　こういう事実があるために、子宮内膜症だと診断された場合に医師から、「早く妊娠しなさい」と言われることになるわけです。
　しかし、挙児希望があれば妊娠を優先することもできるでしょうが、まだ未婚であったり、既婚でもまだ妊娠の予定など全くない場合にはそういう訳にもいきません。
　そこで、「妊娠しているのと同様の状態」にすれば、妊娠による治療効果と同じような効果が得られるのではないか？という考えが浮かんできます。これが擬妊娠療法と呼ばれるものであり、この妊娠しているのと同様の状態を作り出すのに使用されるのがピルです。
　（→「ピルの効能と副作用について」４）参照）
　具体的方法は避妊を目的として服用する場合と同様に、21日間服用して一度生理を起こさせ、生理� ��終わり頃からまた服用を開始する、ということを続けていくのが一般的ですが、途中で生理を起こさせずにずっと服用を続けるケースもあります。
　しかし、最近は低用量ピルが解禁になり、こちらの方がホルモン量が少ないこと、そのため副作用も少ないこともあって、こちらを使用する方が多くなっているものと思います。低用量ピルは21日ないしは28日服用で一周期と限られていますから、それに従って服用していくのが一般的でしょう。
　　（→「低用量ピルについて」参照）

　擬妊娠療法の長所は、擬閉経療法に比較して副作用が少なくてすむこと、長期間に渡って服用することが可能であることと言えますが、その代わりに欠点として、擬閉経療法に比べると治療効果が薄いこと、そのため長期間の治療を行わないと、治療効果が期待できないことがあります。 また、低用量ピルでは少なくなったとはいえ、「体重が増える可能性がある」ことも欠点の一つと言えるかもしれません。

　

　　ｂ）擬閉経療法

　擬妊娠療法でもお話ししたように、生理が止まれば子宮内膜症は良くなるわけですから、当然閉経してしまっても病気の軽減が期待されることになります。このことを利用した治療法が擬閉経療法と呼ばれるもので、具体的には薬剤投与により閉経期同様のホルモン状態にするのですが、こちらの方法が擬妊娠療法と最も異なる点は、治療中のエストロゲンの量が非常に少ないレベルに抑えられることです。
　ご存じのように、更年期というのは卵巣機能が低下して来るため月経が停止する時期のことを指しますが、この時期には卵巣機能低下に伴いエストロゲン＆プロゲステロン量も著しく減少してきます。特にエストロゲンは子宮内膜の増殖を促す働きを持っているため、エストロゲンの低下が月経の停止を招くことは明かな� �とですから、擬閉経療法によってエストロゲンを低下させると子宮内膜の増殖は抑えられ、結果として子宮内膜症も軽快することになります。
　ところが、低エストロゲン状態が長期に渡ってくると、このことが原因で骨密度の低下が発生するようになります。いわゆる骨粗鬆症であり、これが原因となって病的骨折（何も原因がないのに突然骨折を起こす）を起こす可能性も出てくるわけです。
　したがって、「子宮内膜症に対してある程度の治療効果が期待できる」範囲で、「骨粗鬆症が発生する心配が少ない」範囲の中で治療を行うのが理想的なわけで、一般的にはこの期間は半年間と考えられています。

　

　擬閉経療法に用いる薬剤としては、内服薬、注射薬、そして経鼻スプレーの三種類があります。それぞれの利点＆欠点は以下の通りです。

通常１回１〜２カプセル、１日２〜３回

　さて、各薬剤にも少し記載が出てきましたが、いずれの薬においてもエストロゲンレベルが低下することに起因する更年期様の症状が発生する可能性があります。このことに関しては、別のページに詳細を記載してありますので、そちらをご覧になって下さい。（→「子宮内膜症治療中のおかしな症状について」）

　以上が、子宮内膜症という疾患の概要になります。
　この他にも、子宮内膜症に関する疑問に対してのＦＡＱがいくつか掲載してありますので、そちらの方もご覧になってみて下さい。